中小企業(yè)公共服務(wù)平臺(tái)項(xiàng)目資金申請(qǐng)表

一、平臺(tái)建設(shè)（運(yùn)營(yíng)）單位基本情況

機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）

成立日期

注冊(cè)地址

法定代表人

經(jīng)營(yíng)范圍

機(jī)構(gòu)網(wǎng)址
（如有）

注冊(cè)資本        
（     ）
萬元                                                        

主要投資方名稱

投資金額（萬元）

投資比例（％）

總資產(chǎn)        
（     ）
萬元 

服務(wù)設(shè)施、軟件占總資產(chǎn)的      ％
其中：儀器設(shè)備：         臺(tái)（套），占總資產(chǎn)的      ％
場(chǎng)地情況：自有   ㎡，租用     ㎡。

年度

營(yíng)業(yè)收入

利潤(rùn)總額

上繳稅金

從業(yè)人數(shù)

其中：大專以上及中級(jí)以上人數(shù)

2011年

2010年

2009年

聯(lián)系方式

聯(lián)系人

聯(lián)系電話
（手機(jī)及座機(jī)）

傳真

電子郵箱

二、平臺(tái)基本情況

平臺(tái)名稱

平臺(tái)類別

□綜合類平臺(tái)   □專業(yè)類平臺(tái)

平臺(tái)性質(zhì)

□市級(jí)政府主導(dǎo)建設(shè)
□區(qū)縣政府主導(dǎo)建設(shè)
□社會(huì)資金投資建設(shè)

平臺(tái)認(rèn)定時(shí)間

年     月     日

平臺(tái)服務(wù)范圍

□全市      □____________區(qū)(縣)    □______________開發(fā)區(qū)（園區(qū)、孵化器）
□其他(請(qǐng)注明）_______________________________________

平臺(tái)主要服務(wù)職能

獲得專業(yè)服務(wù)資質(zhì)(資格)情況

主要合作
資源

是否認(rèn)定為國(guó)家級(jí)平臺(tái)

□是       □否

認(rèn)定時(shí)間

年     月     日

獲得政府支持情況

三、平臺(tái)項(xiàng)目情況

項(xiàng)目名稱

建設(shè)內(nèi)容
（建設(shè)項(xiàng)目填寫）

1、設(shè)備購(gòu)置：    臺(tái)（套），計(jì)劃投資    萬元，實(shí)際已完成投資    萬元，占總投資    %；
2、軟件開發(fā)或購(gòu)置：購(gòu)置    套，開發(fā)    套，計(jì)劃投資    萬元，實(shí)際已完成投資    萬元，占總投資    %；
3、場(chǎng)地改擴(kuò)建：    ㎡，計(jì)劃投資    萬元，實(shí)際已完成投資    萬元，占總投資    %
4、工程建設(shè)其他費(fèi)用：計(jì)劃投資    萬元，實(shí)際已完成投資    萬元，占總投資    %

其他支出（符合申報(bào)條件的填寫）

1、服務(wù)場(chǎng)地租賃面積：  ㎡，租賃標(biāo)準(zhǔn)：  元/天/平米，年租賃費(fèi)用：  元
2、專項(xiàng)服務(wù)周期：       ，服務(wù)經(jīng)費(fèi)支出：     萬元，其中：咨詢費(fèi)    萬元，會(huì)議費(fèi)    萬元，專家費(fèi)   萬元，其他    萬元。

資金來源

自有資金

            萬元

銀行融資

            萬元

其他資金

            萬元

項(xiàng)目（計(jì)劃）開始時(shí)間

年    月    日

項(xiàng)目（計(jì)劃）結(jié)束時(shí)間

年    月    日

項(xiàng)目（預(yù)期）效益情況

 申報(bào)日期：     年    月    日